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Qu’est-ce que le remboursement des spécialistes et le dépassement d’honoraires?

Nous devons tous, à des moments de notre vie, consulter un médecin. À ce propos, vous êtes-vous déjà demandé comment se faisait rembourser votre ophtalmologue, par exemple ? Savez-vous en quoi consiste le fameux « dépassement d’honoraires »? Explications.

 

Tôt ou tard, on rencontre tous le besoin de consulter un médecin spécialiste. Une idée répandue voudrait que les consultations chez un médecin spécialiste soient plus chères que chez un médecin généraliste ou chez son médecin traitant. En réalité, cela dépend de plusieurs critères. Parmi eux, entres autres : le type de spécialistes et le type de maladie dont vous souffrez.

LE REMBOURSEMENT DE LA CONSULTATION CHEZ UN SPÉCIALISTE : COMMENT ÇA SE PASSE ?

Tout d’abord, il faut savoir que pour certaines pathologies, lorsque vous souhaitez consulter un médecin spécialiste, il faut d’abord obtenir une ordonnance de son médecin traitant. Nous précisons « certaines pathologies », car l’obtention de cette ordonnance s’applique lorsque vous souhaitez consulter un rhumatologue ou un dermatologue, par exemple. Néanmoins, si vous désirez consulter un gynécologue ou un ophtalmologue, vous pouvez directement prendre rendez-vous à leur cabinet.

Mais pourquoi existe-t-il cette différence en fonction des spécialités, vous demanderez-vous ? Eh bien, c’est une question de remboursement par la Sécurité Sociale. En effet, si vous passez par votre médecin traitant pour consulter un rhumatologue, cette consultation vous sera mieux remboursée : en général à hauteur de 70 %. Ces spécialistes sont considérés comme faisant partie du « parcours de soins coordonnés ».

À l’inverse, si vous consultez un ophtalmologue qui est en dehors du « parcours de soins coordonnés », la consultation ne vous sera remboursée qu’à 30 %. Rappelons qu’il s’agit d’un spécialiste pour lequel vous n’avez pas besoin d’ordonnance de votre médecin traitant.

DÉPASSEMENT D’HONORAIRES : DE QUOI S’AGIT-IL ?

On emploie le terme « dépassement d’honoraires » quand un médecin dépasse le tarif conventionnel d’une consultation. Le dépassement d’honoraires varie selon le secteur du médecin.

Par exemple, les médecins de « secteur 1 » appliquent les tarifs recommandés par l’Assurance Maladie. Néanmoins, ils peuvent effectuer un dépassement d’honoraires si vous les consultez en dehors du fameux « parcours de soins coordonnés » dont nous parlions précédemment.

Les médecins de « secteur 2 » appliquent les tarifs qu’ils souhaitent; il y a donc automatiquement dépassement d’honoraires. Cependant, vous continuez d’être remboursé(e) par l’Assurance Maladie.

Pour les médecins de « secteur 3 », cela s’avère plus compliqué : ils sont non conventionnés. Généralement, lorsque vous consultez un médecin, vous devez prendre en charge une partie de la consultation et l’autre partie est à la charge de l’Assurance Maladie. Or, lorsque vous consultez un médecin de « secteur 3 », l’Assurance Maladie ne prend pas en charge la partie qui lui revient. Toutefois, si vous possédez une assurance complémentaire santé, cette dernière peut tout prendre en charge, en partie seulement ou pas du tout. Cela dépend de votre type de contrat.

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