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Informations Santé 2018
La Santé Salarié-GFA Caraïbes
Plaquette Santé Entreprise
     


La Santé Entreprise

Au 1er janvier 2016, toutes les entreprises devront avoir mis en place une complémentaire santé respectant la couverture minimale obligatoire (communément appelée « le panier de soins ANI »), pour l'ensemble de leurs salariés et en financer au moins la moitié. Cette complémentaire peut aller du socle minimum prévu par la loi, à une offre incluant des garanties haut de gamme. 

Avec GFA Caraïbes, anticipez et faites vous accompagner par un expert en protection sociale, pour le choix d’une complémentaire santé qui répond aux besoins de vos salariés et à une mise en place optimale du régime choisi.

Prenez contact avec nous en envoyant un mail à sante@gfa-caraibes.fr.

GARANTIES

ANI

G1

G2

G3

G4

G5

Consultations, visites généralistes conventionnés adhérents au contrat d'accès aux soins

100%
BRSS

100%
BRSS

150%
BRSS

200%
BRSS

200%
BRSS

100%
FR

Consultations, visites généralistes conventionnés non adhérents au contrat d'accès aux soins

100%
BRSS

100%
BRSS

130%
BRSS

180%
BRSS

200%
BRSS****

200%
BRSS****

Consultations, visites spécialistes conventionnés adhérents au contrat d'accès aux soins

100%
BRSS

100%
BRSS

200%
BRSS

250%
BRSS

350%
BRSS

100%
FR

Analyses, auxiliaires médicaux, radiologie

100%
BRSS

100%
BRSS

180%
BRSS

200%
BRSS****

200%
BRSS****

200%
BRSS****

Consultations, visites spécialistes conventionnés adhérents au contrat d'accès aux soins

100%
BRSS

100%
BRSS

130%
BRSS

180%
BRSS

200%
BRSS****

200%
BRSS****

Consultations, visites généralistes et spécialistes non conventionnés non adhérents au contrat d'accès aux soins

100%
BRSS

100%
BRSS

150%
BRSS

200%
BRSS

200%
BRSS

400%
BRSS

Radiologie, actes techniques médicaux (réalisés par des praticiens adhérents au contrat d'accès aux soins)

100%
BRSS

100%
BRSS

150%
BRSS

200%
BRSS

200%
BRSS

400%
BRSS

Radiologie, actes techniques médicaux (réalisés par des praticiens non adhérents au contrat d'accès aux soins)

100%
BRSS

100%
BRSS

130%
BRSS

180%
BRSS

180%
BRSS

200%
BRSS****

Médecines naturelles : ostéopathie, acupuncture, homéopathie, chiropractie, micro kinésithérapie (par an et par bénéficiaire)

Néant

2%
PMSS

4%
PMSS

6%
PMSS

8%
PMSS

10%
PMSS

GARANTIES

ANI

G1

G2

G3

G4

G5

Médicaments et homéopathies remboursés par la Sécurité sociale

100%
BRSS

100%
BRSS

100%
BRSS

100%
BRSS

100%
BRSS

100 %
FR

Pilules contraceptives, traitements oestroprogestatifs, implants, contraceptifs non-remboursés par la SS (par an et par bénéficiaire)

Néant

Néant

50 €

75 €

75 €

150 €

Sevrage tabagique (par an et par bénéficiaire)

Néant

Néant

60 €

80 €

80 €

100 €

Vaccins refusés par la Sécurité sociale (par an et par bénéficiaire)

Néant

30 €

60 €

80 €

80 €

150 €

GARANTIES

ANI

G1

G2

G3

G4

G5

Soins dentaires (y compris chirurgie dentaire ADC)

100%
BRSS

100%
BRSS

200%
BRSS

250%
BRSS

350%
BRSS

500%
BRSS

Prothèses dentaires, inlay-cores remboursés par la Sécurité sociale - Dents visibles

125%
BRSS

130%
BRSS

250%
BRSS

300%
BRSS

400%
BRSS

500%
BRSS

Prothèses dentaires, inlay-cores remboursés par la Sécurité sociale - Dents invisibles

125%
BRSS

130%
BRSS

200%
BRSS

250%
BRSS

350%
BRSS

450%
BRSS

Prothèses dentaires, inlay-cores (hors inlay/onlay) non remboursés par la Sécurité sociale (par acte)

Néant

Néant

6%
PMSS

11%
PMSS

15%
PMSS

25%
PMSS

Inlay / Onlay : remboursés par la Sécurité sociale

100%
BRSS

130%
BRSS

200%
BRSS

250%
BRSS

350%
BRSS

500%
BRSS

Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale

125%
BRSS

150%
BRSS

200%
BRSS

250%
BRSS

300%
BRSS

400%
BRSS

Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale (par an)

Néant

Néant

6%
PMSS

10%
PMSS

14%
PMSS

24%
PMSS

Parodontologie remboursée par la Sécurité Sociale

100%
BRSS

100%
BRSS

200%
BRSS

250%
BRSS

350%
BRSS

500%
BRSS

Parodontologie non remboursée par la Sécurité sociale (par an et par bénéficiaire)

Néant

Néant

4%
PMSS

6%
PMSS

8%
PMSS

10%
PMSS

Implantologie (prothèse sur implant et chirurgie sur implant) et supports de prothèses remboursés par la Sécurité sociale

125%
BRSS

130%
BRSS

250%
BRSS

300%
BRSS

400%
BRSS

500%
BRSS

Implantologie (prothèse sur implant et chirurgie sur implant) et supports de prothèses non pris en charge par la Sécurité sociale (par an et par bénéficiaire)

Néant

Néant

8%
PMSS

12%
PMSS

18%
PMSS

30%
PMSS

GARANTIES

ANI

G1

G2

G3

G4

G5

Montures (1 monture tous les 2 ans (année civile) pour les assurés de 18 ans et plus)

50 €

95 €

125 €

150 €

150 €

150 €

Lentilles de contact / lentilles jetables remboursées par la Sécurité sociale (par an et par bénéficiaire)

100%
BRSS

4%
PMSS

8%
PMSS

10%
PMSS

11%
PMSS

12%
PMSS

Lentilles de contact / lentilles jetables non remboursées par la Sécurité sociale (par an et par bénéficiaire)

Néant

4%
PMSS

8%
PMSS

10%
PMSS

11%
PMSS

12%
PMSS

Chirurgie réfractive (par œil)

Néant

Néant

8%
PMSS

12%
PMSS

16%
PMSS

25%
PMSS

MYOPIE OU HYPERMETROPIE  (Verre Simple Foyer Sphérique) En € par verre

Sphère de -6,00 à +6,00

25 €

45 €

60 €

80 €

95 €

125 €

Sphère de -6,25 à -10,00 ou de +6,25 à +10,00
Sphère hors zone -10.00 + 10.00

75 €

95 €

155 €

220 €

220 €

250 €

ASTIMAGTISME (Verre Simple Foyer Sphéro-Cylindrique) - En € par verre

Cylindre inférieur ou égal à +4,00, sphère de -6,00 à +6,00

25 €

60 €

80 €

95 €

125 €

155 €

Cylindre inférieur ou égal à +4,00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00
Cylindre supérieur à +4,00, sphère de -6,00 à +6,00
Cylindre supérieur à +4,00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00

75 €

125 €

280 €

300 €

300 €

300 €

PRESBYTIE (Verres Multifocaux ou Progressifs Phériques) En € par verre

Sphère de -4,00 à +4,00

75 €

80 €

95 €

110 €

140 €

185 €

Sphère hors zone de -4,00 à +4,00

75 €

185 €

280 €

310 €

310 €

350 €

PRESBYTIE ET ASTIGMATISME (Verres Multifocaux ou Progressifs Sphéro-Cylindriques) Quelle que soit la puissance du cylindre - En € par verre

Sphère de -8,00 à +8,00

75 €

80 €

110 €

125 €

170 €

220 €

Sphère hors zone de -8,00 à +8,00

75 €

250 €

350 €

350 €

350 €

350 €

GARANTIES

ANI

G1

G2

G3

G4

G5

Secteur conventionné

Honoraires chirurgicaux (hors chirurgie dentaire) réalisés par des praticiens adhérents au contrat d'accès aux soins

100%
BRSS *

100%
BRSS

100 %
FR **

100 %
FR

100 %
FR

100 %
FR

Honoraires chirurgicaux (hors chirurgie dentaire) réalisés par des praticiens non adhérents au contrat d'accès aux soins

100%
BRSS

100%
BRSS

200%
BRSS ****

200%
BRSS ****

200%
BRSS ****

200%
BRSS ****

Frais de séjour, de salle d'opération

100%
BRSS

100%
FR

100%
FR

100%
FR

100%
FR

100%
FR

Chambre particulière

Néant

1.5%
PMSS *** par jour

4%
PMSS par jour

5%
PMSS par jour

5%
PMSS par jour

5%
PMSS par jour

Secteur non conventionné

Honoraires chirurgicaux (hors chirurgie dentaire) réalisés par des praticiens non adhérents au contrat d'accès aux soins

100%
BRSS

100%
BRSS

150%
BRSS

200%
BRSS ****

200%
BRSS ****

200%
BRSS ****

Frais de séjour, de salle d'opération

100%
BRSS

100%
BRSS

150%
BRSS

70%
FR

70%
FR

90%
FR

Chambre particulière

Néant

1.5%
PMSS *** par jour

4%
PMSS par jour

5%
PMSS par jour

5%
PMSS par jour

5%
PMSS par jour

Maisons de repos et de convalescence

100%
BRSS

100%
BRSS

250%
BRSS

90%
FR

90%
FR

100%
FR

Durée maximale d'indemnisation

30 jours

30 jours

30 jours

30 jours

60 jours

90 jours

Forfait hospitalier

100%
FR

100%
FR

100%
FR

100%
FR

100%
FR

100%
FR

Transport du malade

100%
BRSS

100%
BRSS

100%
BRSS

200%
BRSS

200%
BRSS

300%
BRSS

Lit d'accompagnement (enfant de moins de 16 ans)

Néant

20 € par jour

20 € par jour

30 € par jour

30 € par jour

50 € par jour

Hospitalisation à domicile

100%
BRSS

100%
BRSS

100%
BRSS

250%
BRSS

300%
BRSS

400%
BRSS

GARANTIES

ANI

G1

G2

G3

G4

G5

Appareillage d'orthopédie, appareillage, prothèse auditive

100%
BRSS

100%
BRSS

150%
BRSS

250%
BRSS

300%
BRSS

500%
BRSS

Prothèse capillaire (remboursée par la Sécurité Sociale)

100%
BRSS

100%
BRSS

150%
BRSS

250%
BRSS

300%
BRSS

500%
BRSS

Cures thermales acceptées par la Sécurité Sociale (par an et par bénéficiaire)

Néant

5%
PMSS

10%
PMSS

12,50%
PMSS

15%
PMSS

20%
PMSS

Allocation naissance - adoption

Néant

5%
PMSS

10%
PMSS

15%
PMSS

20%
PMSS

25%
PMSS

GARANTIES

ANI

G1

G2

G3

G4

G5

Pédiatres adhérents au contrat d'accès aux soins

100%
BRSS

100%
BRSS

200%
BRSS

250%
BRSS

300%
BRSS

100%
FR

Pédiatres non adhérents au contrat d'accès aux soins

100%
BRSS

100%
BRSS

180%
BRSS

200%
BRSS****

200%
BRSS****

200%
BRSS****

Orthophonistes, Orthoptistes

100%
BRSS

100%
BRSS

150%
BRSS

200%
BRSS

200%
BRSS

400%
BRSS

Consultation diagnostic en diététique (par an et par bénéficiaire de moins de 12 ans)

Néant

Néant

60 €

75 €

75 €

150 €

GARANTIES

ANI

G1

G2

G3

G4

G5

Tiers payant étendu

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

Services associés à la plateforme santé

 

 

 

 

 

 

Assistance

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

Actes de  prévention (en application de l’article R  871-2 II du code de la sécurité sociales

GARANTIES

ANI

G1

G2

G3

G4

G5

Les actes de prévention prévus dans la liste fixée par arrêté du 8 juin 2006 sont pris en charge au titre des postes dont ils relèvent et au minimum à 100% du Ticket Modérateur.

 

COMPLEMENTAIRE SANTE : Les limites de remboursement s’entendent sous déduction des remboursements de la Sécurité Sociale, sauf pour les garanties exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité Sociale. Bénéficiaires : Assuré, conjoint, partenaire de PACS, concubin notoire et enfants à charge.

* BRSS = Base de remboursement de la Sécurité Sociale. En secteur non conventionné, la base de remboursement est celle appliquée en secteur non conventionné par la Sécurité Sociale.

** FR : Frais Réels, correspondant à la dépense de santé réellement engagée par l'assuré. 

*** PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale.

**** Conformément à la réglementation sur les contrats responsables, pendant la période transitoire 2015-2016, la garantie sera de 225% BRSS. 

(1) Dans le cadre d’une hospitalisation, les suppléments tels que taxes, droits d'entrée, suppléments alimentaires, boissons, chauffage, éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision et pourboires ne sont jamais remboursés par la Compagnie. Les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos, maison d'enfants à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité Sociale sont compris dans la garantie. En cas de maternité, les frais pris en charge par cette garantie sont ceux imputables aux frais d’hospitalisation liés à l’accouchement dans la limite des frais réels.

(2) Le remboursement des frais d’optique est limité à un équipement composé de deux verres et d'une monture tous les 2 ans (année civile) et par bénéficiaire sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue où un équipement pourra être remboursé tous les ans.

(3) Les remboursements "dentaires", sauf soins et implants, sont limités à 11% du PASS par exercice civil. En cas d'appareil dentaire comprenant des dents visibles et non visibles le remboursement sera effectué sur la base des dents visibles.

Les actes dentaires correspondant à des actes hors nomenclature ne sont pas remboursés par la Compagnie. Toutes les prestations exprimées «par an» s’entendent par exercice civil. La participation (ticket modérateur) aux tarifs pris en charge par l’assurance maladie de l’ensemble des dépenses de santé est couverte intégralement (Sauf pour les frais de cure thermale, les médicaments dont le service médical a été classé faible ou modéré et l’homéopathie). 

Les actes de prévention prévus dans la liste fixée par arrêté du 8 juin 2006 sont pris en charge au titre des postes dont ils relèvent et au minimum à 100% du Ticket Modérateur.